Métatarsalgies médianes - Une pathologie des sportifs

DR OLIVIER FICHEZ

 

Dans ce dossier, nous nous attacherons aux métatarsalgies médianes touchant les 2e, 3e et 4e rayons.
Nous ne traiterons pas la pathologie de l'hallux (impactions répétitives métatarso-phalangiennes), la pathologie des sésamoïdes et les pathologies du 5e métatarsien (fracture de Jones en particulier).




1 - Les principaux troubles statiques du pied


Aborder la pathologie de l'avant-pied suppose implicitement d'évoquer les facteurs prédisposant aux métatarsalgies que sont les troubles statiques du pied et, plus particulièrement, le pied creux en milieu sportif.

L'arcure plantaire repose sur l'empreinte au sol explorée essentiellement par l'examen podoscopique,
pour lequel des mesures simples sont à retenir
(Fig. 1) :
● l'isthme, qui est la partie effilée de l'empreinte ;
● la palette métatarsienne correspondant à l'appui des têtes métatarsiennes.
Le pied normal se définit comme ayant un isthme égal au tiers de la palette métatarsienne.

■ A - Le pied creux
Le pied creux se définit, d'un point de vue podoscopique, par un isthme inférieur au tiers de la palette métatarsienne (Fig. 2).

On distinguera trois degrés :
● le 1er degré où l'isthme grêle est présentet inférieur au tiers de la palette ;
● le 2e degré où l'isthme disparaît bien que l'on en perçoive l'ébauche avec
un appui pulpaire résiduel ;
● le 3e degré avec une disparition totalede l'isthme de l'appui pulpaire, en association avec une griffe des orteils.


Le pied creux se définit comme le rapprochement anormal des deux piliers antérieurs et postérieurs de la voûte plantaire, s'exprimant radiologiquement par la ligne de Meary (Fig. 3).
A l'état normal, les axes de l'astragale et du métatarsien sont alignés sur une
même droite.
Le pied creux essentiel antérieur se définit comme une flexion de l'avant pied sur l'arrière pied, objectivée par une rupture de la ligne de Meary.
L'angle du pied creux sera celui mesuré entre l'axe du 1er métatarsien et l'axe de l'astragale.

Cette angulation présente un certain nombre de conséquences biomécaniques dont une hyperpression postérieure, responsable de sursollicitations calcanéennes pouvant aller jusqu'à des fractures de fatigue, mais aussi une hyperpression antérieure au niveau de la palette, qui nous intéressera au premier chef dans le cadre de métatarsalgies. Le même dénivelé antéro-postérieur est responsable d'une sur-sollicitation du système suro-achilléo-calcanéo-plantaire, dont les tendinites achilléennes et les aponévrosites plantaires sont les principales conséquences.
Une horizontalisation de l'astragale entraîne une perte de 10 à 20° de dorsiflexion, nécessaire au retrait de la pointe du pied lors de la marche, pouvant aboutir, dans les cas extrêmes, à un véritable pseudo-steppage. Enfin, cette horizontalisation génère une inefficacité du jambier antérieur qui intervient dans la dorsiflexion.
Il en résulte une hypertonie compensatoire de l'extenseur des orteils qui, à défaut de relever le pied, entraînera une extension de la 1re phalange. Les fléchisseurs des orteils, tentant alors de préserver le contact au sol, complèteront cette griffe.

■ B - Le pied plat
Il est moins concerné dans la pratique sportive, et sa définition la plus satisfaisant est celle de Meary : « un enfant présente un pied plat statique quand il ne peut maintenir la courbure de l'arche interne en charge ».
En effet, cette notion de réductabilité, quand le pied n'est plus en charge, va permettre, d'une part, de distinguer les pieds plats statiques des autres types de pied plat, et, d'autre part, de conditionner le traitement par orthèses.
Comme pour le pied creux, le pied plat se définira en fonction de l'examen
podoscopique avec, ici, un isthme supérieur au tiers de la palette métatarsienne.
Là aussi, nous distinguerons trois degrés :
● le 1er degré avec un isthme supérieur au tiers de la palette métatarsienne, mais qui reste concave en dedans ;
● le 2e degré avec un isthme globalement égal à la palette métatarsienne
(ce qui suppose implicitement un contour interne quasi linéaire) ;
● le 3e degré avec un isthme supérieur à la palette métatarsienne qui réalise alors un bord interne convexe.

La dernière notion biomécanique importante tient à l'arche antérieure formée par cette même palette métatarsienne. Cette arche peut être assimilée à un ressort, dont la flexibilité est assurée par les interosseux et l'abducteur transverse du gros orteil. On considère, globalement, que 3/8e des pressions sont absorbées par le 1er rayon, 2/8e par le 5e rayon, et 1/8e pour chacune des têtes moyennes des 2e, 3e et 4e rayons (Fig. 4).

Cette arche antérieure peut s'altérer, réalisant alors ce que l'on définit comme un avant-pied rond, par insuffisance du 1er rayon. Il en résulte une sur-sollicitation des métatarsiens moyens, dont les conséquences sont évidentes dans l'induction des quatre grands syndrome que nous allons etudier :
● la métatarsalgie de Moton ;
● la bursite inter-métatarsienne ;
● l'instabilité métatarso-phalangienne ;
● la fracture de fatigue des métatarsiens.

2 - Métatarsalgie de Morton, ou névrome du nerf digital plantaire


■ A - Anatomopathologie
Le névrome de Morton se caractérise, d'un point de vue macroscopique, par un renflement fusiforme au niveau de sa bifurcation, entre ses deux branches digitales.
Ceci se traduit par une prolifération conjonctive intra et périnerveuse riche
en collagène, altérant les fibres myélinisées. La masse de ce névrome peut générer une compression de l'artère digitale et de ses branches. Le 3e espace est largement prééminent, ceci tenant à une anastomose à ce niveau, entre le nerf plantaire externe et le nerf plantaire interne (Fig 1).






■ B - Diagnostic clinique
Le diagnostic est essentiellement clinique, face à un patient alléguant
une douleur aiguë, parfois paroxystique, au niveau de l'avant-pied (particulièrement s'il marche sur un terrain caillouteux), cette douleur pouvant irradier jusqu'à l'orteil. Le
port de chaussures serrées est un facteur aggravant très classique.
Le diagnostic clinique repose sur quatre signes.

- La douleur à la pression soigneuse du 3e espace inter-métatarsien
Elle s'effectue un peu en arrière des articulations métatarso-phalangiennes, aussi bien en dorsal qu'en plantaire. Dans ce cas, on ne retrouve ni douleur à la mobilisation métatarso-
phalangienne, ni douleur palpatoire osseuse.
La pression peut générer une irradation à la face adjacente de l'orteil, véritable signe de la sonnette (Fig. 2).

- Le lasègue de l'orteil
La mise en extension de l'orteil correspondant à l'espace douloureux va déclencher ou exacerber la douleur. L'analogie avec le lasègue lombaire ne s'arrête pas là puisque, dans les deux cas, la flexion du genou aboutit à une disparition de la douleur. De
plus, la flexion de l'inter-phalangienne proximale, en diminuant la tension du nerf sur le ligament intermétatarsien, entraîne une disparition de la symptomatologie (Fig. 3).



- L'hypoesthésie en feuille de livre des orteils adjacents
Nous avons vu que le nerf digital plantaire se termine en deux branches digitales innervant les faces adjacentes des orteils, réalisant, dans les formes sévères, cette hypoesthésie en
feuille de livre (Fig. 4).








- Le signe de Mudler
Ce signe est quasiment pathognomonique et se recherche d'une
manière précise. Une main vient comprimer le bord interne du 1er métatarsien alors que l'autre main comprime le bord externe. Le pouce de la main du bord interne vient alors exercer une pression assez forte à la face plantaire de l'espace suspect de névrome. On
alterne ensuite la pression sur les faces externes du pied et sur l'espace
inter-métatarsien et l'on perçoit parfaitement le ressaut douloureux du
névrome chassé vers le bas, alors que les deux têtes métatarsiennes s'entrechoquent sous l'effet de la pression externe (Fig. 5).






■ C - Investigations complémentaires

- Le bilan radiographique
Les radiographies n'ont que peu d'intérêt et ne s'inscrivent que dans le cadre d'un diagnostic différentiel.

- L'échographie
Elle tient actuellement une place prépondérante et révolutionne l'imagerie de l'avant-pied.
Le névrome de Morton se présente comme une masse ovoïde, fusiforme, en coupe sagittale hypo-échogène dans 80 % des cas, avec parfois un aspect effilé distal en queue de radis correspondant aux deux branches de distribution. On peut considérer que toute objectivation d'une masse de structure linéaire, correspondant à la topographie du nerf, est un névrome de Morton (Fig. 6).
L'exploration dynamique peut objectiver un signe de Mudler échographique.

- La tomodensitométrie
Il s'agit d'un examen sensible mais peu spécifique, en raison de sa faible capacité discriminatoire, notamment vis-à-vis des bursites, et est actuellement abandonnée.

- L'IRM
Grâce aux antennes dédiées, la précision des images est remarquable. Le névrome de Morton se présente comme une masse ovoïde, bien limitée, homogène, du paquet vasculo-nerveux.
En T1, le névrome est comme le muscle, en hyposignal (Fig.7). En T2,
le névrome est trois fois sur quatre en net hyposignal et, quand il est en hypersignal, il n'atteint jamais l'intensité de flash d'une bursite.
La performance de l'IRM est excel-neurolyse (résection du ligament inter-métatarsien) n'entraîne pas de déficit mais une potentialité de récidive d'environ 10 % (Fig. 10).
La voie d'abord plantaire, source de cicatrice hyper-kératosique, est abandonnée pour la voie dorsale, moins délabrante, mais dont la visibilité moindre suppose souvent l'appoint de l'imagerie en pré-opératoire. Le traitement chirurgical peut concerner les lésions associées : traitement d'une éventuelle bursite ou ostéotomie sur pied statique majeure. lente, à condition que ces névromes soient d'une taille suffisante, de l'ordre de 5 mm. L'autre intérêt de cette investigation est de permettre le constat de lésions associatives, et notamment d'une bursite chevauchant le névrome.



■ D - Traitement
Initialement, il est toujours médical :
hygiène orthostatique, chaussures larges et de qualité, infiltration de corticostréroïdes (Fig. 8), ou encore orthèse plantaire constituée d'une barre rétro-capitale avec renflement médian modéré, associée à une bande sous-capitale prolongée elle même en avant par un appui antécapital (Fig. 9).
On peut s'aider initialement d'un tes anesthésique qui confirmera l'espace suspecté. L'injection s'effectue plutôt par voie dorsale qui est moins douloureuse et moins agressive sur la plaque fibro-cartilagineuse plantaire.
Le traitement chirurgical se nourrit des rares échecs du traitement médical.
Sur le névrome lui-même, la neurectomie en zone saine présente un excellent résultat, au prix d'une fréquente hypoesthésie pulpaire, et la Le diagnostic du névrome de Morton étant clinique, l'imagerie ne sert à rien, théoriquement.
En réalité, Zanetti, dans une publication portant sur 50 cas chirurgicaux,
a montré que son schéma opératoire avait été modifié dans 57 % des cas.
Ceci est essentiellement du à l'objectivation de deux névromes au lieu
d'un, le même auteur ayant montré, dans une autre étude, que 6 fois sur
15, le clinicien n'avait pas pu localiser correctement le névrome sur la
seule base de l'examen clinique.
Dès lors, on peut considérer l'utilité de ces investigations pré-opératoires
en cas de sémiologie atypique.
A quoi sert l'imagerie dans le névrome de Morton ?

3 - Bursite inter-métatarsienne


Ce syndrome est également appelé syndrome douloureux du 2e espace. La bursite est l'expression d'une bourse de glissement physiologique inter-capito-métatarsienne qui peut, sous l'effet de microtraumatismes, de facteurs inflammatoires, s'hypertrophier et prendre alors un caractère pathologique. Le deuxième espace n'est pas exclusif
et il en existe deux formes :

- une forme aiguë d'apparition brutale, parfois importante, qui répond quasi constamment au geste infiltratoire ;

- une forme chronique réalisant alors une tuméfaction douloureuse pseudokystique, pouvant échapper au traitement médical, et répondant alors au rare recours chirurgical.

■ A - Rappel anatomique
On distingue deux espaces intermétatarsiens :

- un espace inter-métatarsien supérieur, où se trouve la bourse de glissement
encadrée par les tendons interosseux ;

- un espace inter-métatarsien inférieur, où se situe, entre autres, le paquet vasculo-nerveux.
Ces espaces étant cloisonnés, comment expliquer l'association potentielle
bursite/névrome ? Cette association peut s'expliquer par le fait que la bourse de glissement
peut dépasser le bord antérieur du ligament inter-métatarsien profond et ce, exclusivement aux 2e et 3e espaces. Ces notions permettent de comprendre un certain nombre d'éléments
cliniques. La bursite, lorsqu'elle se développe en avant, au-delà de l'articulation métatarso-
phalangienne, va générer un effet de masse entraînant un écartement
des orteils (Fig. 1). Cette même extension antérieure de la bursite, une fois dépassé le bord antérieur du ligament inter-métatarsien profond, peut potentiellement agresser le
paquet vasculo-nerveux, d'autant que le nerf inter-métatarsien prend à ce niveau une direction ascendante.

■ B - Symptomatologie
La symptomatologie réalise une douleur métatarsienne très proche des signes de
névrome mais la localisation se situe au 2e espace, la douleur persiste malgré l'arrêt
de la contrainte sportive, et le sportif décrit souvent une tuméfaction
douloureuse, chaude, parfois pulsatile, à la face dorsale du 2e espace.

■ C - Examen clinique
En clinique, on constate :

- une douleur élective à la partie antéro-supérieure du 2e espace ;

- la perception d'un empâtement ou d'une boursouflure du 2e espace ;

- l'écartement pathologique des 2e et 3e orteils lors de la mise en charge du pied ;

- la déficience fréquente du 1er rayon.
Il faut insister sur les signes négatifs :
il n'y a pas de douleur à la pression osseuse, pas d'instabilité métatarsophalangienne et pas de signe de névrome de Morton (en particulier, le signe de Mudler est négatif).

■ D - Investigations complémentaires
L'investigation biologique est systématique en cas de recherche d'une maladie
inflammatoire débutante. Le diagnostic étant clinique, l'imagerie n'est, en règle
générale, pas nécessaire (Fig. 2).
Néanmoins, quelle que soit la technique utilisée, toute image se situant au-dessus du ligament inter-métatarsien profond est l'expression, a priori, d'une bursite.
L'échographie est remarquable et peu onéreuse, objectivant une plage hypoéchogène
au-dessus du ligament intermétatarsien.
La performance de l'IRM dédiée est remarquable, objectivant en T2 et en séquence STIR un hypersignal différent de l'hyposignal du névrome (Fig. 3).




■ E - Traitement
Le traitement est encore, initialement, médical. Il faut ici souligner la place reine de l'infiltration de corticostéroïde retard, toujours par voie dorsale et, un peu plus en avant que lors des techniques infiltratoires du névrome de Morton. Un traitement médical est la compensation orthétique d'un éventuel trouble statique. Les rares indications chirurgicales par
bursectomie touchent les formes chroniques avec fibrose, en s'attachant toujours à contrôler le nerf inter-métatarsien sous-jacent.


4 - instabilité métatarso-phalangienne


■ A - Anatomophysiologie
A l'état normal, les articulations métatarso-phalangiennes disposent d'une unité fonctionnelle située à la face plantaire, et constituée de trois acteurs :

- la tête métatarsienne ;

- la base de la phalange ;

- une plaque fibro-cartilagineuse
située à la face inférieure de l'articulation métatarso-phalangienne (Fig. 1). Cette plaque est pourvue, à sa partie profonde, d'un véritable cartilage permettant un glissement de la tête métatarsienne en charge. La partie périphérique fibreuse réalise, d'un point de vue biophysique, ce que l'on appelle un cycle d'hystérésis, c'est-àdire qu'elle est capable, après étirement, de restituer l'énergie emmagasinée, un peu à la manière d'un élastique.
Il s'agit d'un syndrome d'instabilité métatarso-phalangienne qui réalise une altération initiale de cette plaque fibreuse dont le terme ultime, la rupture, entraînera une véritable luxation métatarso-phalangienne (Fig. 2).
On distinguera 3 stades :

- le stade 1, qui réalise une simple mobilité anormale ;

- le stade 2, qui réalise une subluxation intermittente ;

- le stade 3, qui réalise une luxation complète permanente de l'articulation métatarso-phalangienne.

■ B - Diagnostic clinique
La symptomatologie initiale s'exprime par des métatarsalgies banales de la palette antérieure, essentiellement lors de l'impulsion. Le sportif signale fréquemment, lors de cette cinématique, une impression subjective de subluxation ou de claquement de l'articulation qui doit mettre en éveil.
Alors que le début est le plus souvent progressif, le tableau clinique peut
s'exprimer brutalement par une luxation complète initiale, avec oedème articulaire et rare ecchymose, s'exprimant déclivement au niveau des orteils. Au niveau de l'examen clinique, à
l'inspection et à la pression, on recherchera une sémiologie articulaire
avec une douleur très élective de l'articulation métacarpo-phalangienne douloureuse.
L'examen clinique est dominé par la recherche dynamique de l'instabilité.
La manoeuvre s'effectue en bloquant, entre pouce et index, la tête métatarsienne.
On procèdera de la même manière avec la base de la phalange de l'autre main et, ainsi positionné, on exercera des forces de translation opposées réalisant un véritable Lachman de cette articulation, reproduisant la luxation en même temps que le vécu du sportif (Fig. 3).

■ C - Investigations complémentaires
Elles sont dominées par l'examen radiographique, la radiographie standard permettant parfois d'objectiver un arrachement ligamentaire.
Mais ce sont surtout les investigations radio-dynamiques qui vont reproduire la manoeuvre de l'orteil de la métatarso-phalangienne, et permettront d'affirmer le diagnostic par objectivation de la vacuité de la base de la phalange et de la luxation de la base de la première phalange sur la tête du métatarsien (Fig. 4).

■ D - Traitement
Le traitement sera corrélé aux différents stades lésionnels ainsi qu'à la tolérance clinique de la luxation.Au stade 1, le traitement est médical :
orthèse plantaire avec barre rétrocapitale abaissant la base de la première phalange et la tige de rigidité incluse sur le rayon en cause, visant à diminuer les contraintes de la métatarso-phalangienne lors de
l'impulsion. A ce stade, il existe une contre-indication absolue de l'infiltration qui peut fragiliser la plaque fibro-cartilagineuse et engendrer le passage d'un stade 1 à un stade 3.
Au stade 2 de luxation réductible, le traitement chirurgical s'impose par une ostéotomie de relèvement de la tête du métatarsien.
Au stade 3, on a recours aux infiltrations si la tolérance est mauvaise et il faut insister sur l'absence de parralélisme radioclinique (Fig. 5).

5 - Fracture de fatigue des métatarsiens


■ A - Physiopathologie
Les fractures de fatigue des métatarsiens ne dérogent pas des concepts
physiopathologiques généraux des fractures de fatigue réalisant une véritable maladie d'adaptation de l'os à l'effort.



D'un point de vue cellulaire, ceci s'exprime par une augmentation du turn over avec, en un premier temps, majoration de la résorption par hyperactivité ostéoclastique et, en un second temps, activation ostéoblastique pour répondre aux contraintes inhérentes à la pratique sportive ou aux modifications d'entraînement.
C'est dans cette phase transitionnelle, entre la résorption osseuse et la formation osseuse, que va se développer cette véritable maladie d'adaptation de l'os à l'effort, dont la fracture de fatigue n'est que le terme ultime (quand l'effort est poursuivi malgré les signes d'appels).
En outre, des travaux de Bone et Hetcher montrent une relation inversement proportionnelle entre la vitesse du turn over et la qualité de minéralisation osseuse. L'os du sportif, confronté à ce haut turn over, présente, de fait, une certaine potentialité ostéomalacique et ce, d'autant que, dans les sports à catégorie ou les sports à connotation esthétique, peuvent s'ajouter de véritables aberrations diététiques.
Les sports en cause restent la marche, la course à pied, la danse et les sports d'impulsion sur sol dur tels que le volley, le basket. Cependant, d'un point de vue épidémiologique, cette topographie métatarsienne a perdu sa place de leader ship au profit des fractures tibiales. Quels sont les points particuliers de la physiopathologie des métatarsiens ? Ils se situent essentiellement (90 % des localisations de la palette) au niveau des 2e et 3e rayons et, à un degré moindre, au niveau du 4e rayon. Les 10 % restant concernent les 1er et 5e rayons.
Pourquoi cette topographie ? Ceci résulte de la conjonction d'un diamètre faible et de la longueur de ces métatarsiens associés à la fixité de leur base, particulièrement au niveau du 2e métatarsien coincé entre les 1er et 3e cunéiformes. Cette fixité rend le 2e rayon plus sensible à une éventuelle insuffisance du 1er rayon, ainsi qu'à une position postérieure des sésamoïdes.
Le rôle des fléchisseurs semblent maintenant reconnu par la plupart des auteurs comme un facteur d'amortissement des contraintes verticales, avec le corollaire péjoratif de
tout surmenage à ce niveau. Il en est de même au niveau de la vascularisation,
essentiellement au bord interne des métatarsiens. Il est curieux de constater que l'écrasante majorité des fractures de fatigue survient initialement au bord médial métaphysodiaphysaire de ces os.
En allant encore un peu plus loin, il convient, sur un même métatarsien, de différencier la topographie proximale, particulièrement au niveau du 2e métatarsien, du fait de la fixité, très classique chez les danseurs, lors de la montée en pointe, et des fractures de la jonction métaphyso-diaphysaire distale par cinématique de flexion distraction lors de l'impulsion et de la course (la résistance à la flexion est proportionnelle à la puissance 4 du rayon).

■ B - Expression clinique
La symptomatologie s'exprime comme une banale douleur de la palette métatarsienne, le plus souvent initialement progressive, lors de la pratique physique, cédant au repos pour prendre un caractère invalidant si l'arrêt sportif n'est pas préconisé.
Néanmoins, il faut avoir à l'esprit qu'il peut y avoir des débuts brutaux sans craindre une fracture d'emblée. Très souvent, le sportif signale un phénomène oedémateux bien visible au dos du pied et quasiment pathognomonique en milieu sportif.

■ C - Examen clinique
Généralement, il est pauvre.
A l'inspection, il peut y avoir une confirmation d'une voussure du dos du pied de topographie médiotarsienne, avec augmentation de la chaleur locale (Fig. 1). Lors des fractures
d'emblée, une ecchymose déclive plantaire, au niveau de l'orteil, peut traduire le saignement péri-fracturaire.
L'examen clinique est dominé par la douleur palpatoire au niveau du métatarsien et il faut d'abord insister sur la notion que toute douleur palpatoire électivement osseuse circonférentielle en milieu sportif doit être considérée comme, jusqu'à preuve du contraire, l'expression d'une fracture de fatigue.
Cette douleur très élective osseuse peut également être mise en exergue lors de la mise en flexion de la tête métatarsienne sur la diaphyse qui reproduit cette même localisation palpatoire.
Il faut insister sur les signes négatifs :
● pas de douleur de l'articulation métatarso-phalangienne ;
● pas de douleur à la mobilisation douce de cette articulation ;
● pas de douleur ni de tuméfaction des espaces inter-métatarsiens.

■ D - Investigations complémentaires
● Examen radiographique
La radiographie est initialement normale, et suppose techniquement d'effectuer plusieurs incidences de face, de profil et de 3/4, pronation et supination permettant d'objectiver, dans la 3e semaine, la classique image en "cheveu sur la porcelaine" pratiquement constamment située au bord médial métatarsien.
Au-delà de la troisième semaine, apparaît une minime apposition périostée qui, ultérieurement, peut s'épaissir, revêtant alors un aspect parfois inquiétant en "feu d'herbe", pouvant faire discuter une lésion sarcomateuse.
Tardivement, on observe un aspect de cal fusiforme engainant la diaphyse métatarsienne qui peut prendre alors un caractère définitif (Fig. 2).
● Examen scintigraphique
Elle n'a d'intérêt que si la radiographie est négative. Elle est positive précocément, dès le 3e ou 4e jour, se renforçant au temps tardif (Fig. 3). Il faut insister sur la scintigraphie quantitative, comparativement au côté opposé avec, lors de l'indice de fixation
supérieur ou égal à 2, une probabilité de 100 % de fracture. Cela permet de différencier le tableau clinique d'un simple contexte d'hyperremodelage osseux à l'effort sans fracture occulte.
Cette scintigraphie n'est, par contre, pas spécifique, notamment vis-à-vis de l'ostéome ostéoïde.
● Examen
tomodensitométrique (TDM) La TDM a peu d'intérêt car sa positivité est contingente de la radiographie.
Néanmoins, elle est remarquable dans l'évaluation du trait de fracture. On insiste actuellement beaucoup sur la nécessité d'associer des fenêtres osseuses et des fenêtres partie molle, objectivant le saignement péri-fracturaire.
Cette tomodensitométrie reste précieuse lors des localisations basales proximales de M2 et de M3, où l'IRM est moins probante.
● IRM
L'avantage de l'IRM repose sur sa précocité et sa meilleure spécificité que la scintigraphie. Elle objective des stades pré-fracturaires par un hyposignal T1, hypersignal T2. Le rehaussement de l'hyposignal T1 après injection de gadolinium, mais surtout l'hypersignal T2 des parties molles adjacentes témoin du saignement péri-fracturaire, plaide pour une fracture avérée (Fig. 4).

■ E Traitement
Initialement, il s'agit d'un repos avec décharge par cannes anglaises de 3 à 4 semaines. A la remise en charge, nous préconisons volontiers une orthèse plantaire avec tige de rigidité sous le rayon en cause.

Les notions physiologiques font valoir, d'une part, une augmentation de la résorption ostéoclastique et, d'autre part, une moindre qualité de minéralisation sur les hauts turn over du sportif. Ces notions nous amènent, même s'il n'est pas validé, à préconiser ce protocole :
● inhibition de la résorption ostéoclastique par les calcitonines ou par les biphosphonates ;
● induction d'un apport vitaminocalcique.

A la reprise, des semelles de correction d'un trouble statique seront préconisées mais l'utilisation de matériel d'amortissement, tel le sorbothane ou le podiane, reste discutée.